GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA MANUAL DE AMIR 6ra

Asignatura de importancia alta en el examen MIR, con unas 14-16 preguntas habitualmente. Comparada con otra asignatura de la carrera que se suele estudiar a la vez, Pediatría, Ginecología y Obstetricia es para el MIR el doble de importante, por lo que el tiempo de estudio debe tener en cuenta este aspecto.

Sigue bien las recomendaciones en cada tema para no perderte dentro de su extenso temario. El tema más importante es el de patología mamaria (fundamentalmente el cáncer de mama).

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REJUVENECIMIENTO VAGINAL

Los tipos de rejuvenecimiento vaginal 

La vagina es una de las zonas en la mujer que requiere de cuidado, el médico dará diversas alternativas para una cirugía óptima, la necesidad del paciente será la clave para uno de los procedimientos. Aquí podemos mencionar los diversos procesos:

Vaginoplastia:

El tiempo es un factor determinante para este tipo de cirugía, en este especialidad lo que se busca es reconstruir y mejorar los órganos de la pelvis femenina. Las consecuencias para esta cirugía es haber tenido un parto o el exceso de peso.

El objetivo es reducir el grosor del canal vaginal, se retira sobrante de mucosa y se reafirma el piso pélvico, como resultado final se obtendrá una mejor sensación al momento del coito.

Labioplastia de aumento

Cuando se requiere de un rejuvenecimiento de la vagina enfocado en la apariencia de los labios, en ocasiones los cirujanos recurren al inyecto de grasa del propio paciente, obtenida mediante una lipoescultura, para alisar y minimizar las arrugas de la zona.

Labioplastia

Es un tipo de rejuvenecimiento genital recomendado cuando los labios menores de la vagina son grandes y flácidos. Esto puede interferir con el disfrute de las relaciones sexuales y con la higiene de la zona íntima. Para mejorar el aspecto de la vulva, el cirujano recurre una operación vaginal con el uso del láser para disminuir el tamaño y la flacidez de los labios, haciendo que éstos se vean más agradables y juveniles.

Lipoplastia vulvar

Si se trata de obtener un contorno mucho más atractivo, cuando hay exceso de grasa, los cirujanos plásticos optan por extraer las adiposidades del monte de Venus y de la zona superior de los labios mayores, en un procedimiento similar a la liposucción en otras partes del cuerpo.

Perineoplastia

Otro procedimiento dentro de las cirugías de vagina tiene como meta el rejuvenecer la apariencia de la vagina por medio del fortalecimiento de los músculos de la zona perineal. Esta cirugía estética vaginal mejora la apariencia de la vulva y ayuda a reafirmarla, con lo que la mujer puede llegar a sentir mayor placer en las relaciones sexuales.

Himenoplastia

Este procedimiento de cirugía vaginal consiste en suturar la rotura del himen y en la creación de una membrana con irrigación sanguínea, junto a la que algunos cirujanos incluyen una cápsula gelatinosa de una sustancia que se asemeja a la sangre. Es importante destacar que los resultados de esta operación de vagina nunca podrán igualar a un himen original o no penetrado

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MANUAL DE ASISTENCIA AL PARTO

Anatom ofisiología, mecanismo y elem entos

del proceso de parto, 1

Juan Miguel Martínez Galiano, Alicia Narváez Traverso

y M.a José Fernández Valero

2 Atención sanitaria durante el período de dilatación, 21

Justo Martinez León, Juan Miguel Martínez Galiano y Ana María Medina Gil

3 Atención a la gestante durante el período expulsivo, 41

Alicia Narváez Traverso, Ana Maria Medina Gil y Justo Martinez León

4 Atención sanitaria durante el alum bram iento y el puerperio

inm ediato, 53

Ana María Medina Gil, Antonio Herrera Gómez

y Juan Miguel Martínez Galiano

5 Distocias en el proceso de parto, 73

Miguel Ángel Herráiz Martínez, Nuria Izquierdo Méndez

y Miriam de la Puente Yagüe

6 Analgesia y anestesia durante el trabajo de parto, 103

Antonio Herrera Gómez, M.a José Fernández Valero y Alicia Narváez Traverso

7 Control del bienestar fetal intraparto, 121

Alberto Puertas Prieto y Manuel Oliver Díaz

8 Traumatismos m aternos asociados al proceso de parto, 137

M.a José Fernández Valero, Justo Martínez León, Antonio Herrera Gómez

y Jesús Joaquín Hijona Elósegui

9 Atención al parto instrum ental, 161

Gaspar González de Merlo, Antonio Amezcua Recover

y Esteban González Mirasol

10 Atención al nacim iento por cesárea, 169

Gemma Clemente Martín, Miguel Reyero Cortina

y Lourdes González González

11 Atención al parto en presentación de nalgas, 189

Leire Rodríguez Gómez, Jorge Burgos San Cristóbal

y Juan Carlos Melchor Marcos

xi

x i i ÍNDICE DE CAPÍTULOS

12 Atención al parto de em barazo gemelar, 205

María Fe Aguilar Blanco

1 3 Urgencias y emergencias durante el parto, 225

Jesús Carlos Presa Lorite, Jesús Joaquín Hijona Elósegui

y Julia Gómez Fernández

14 Asistencia al parto tras un embarazo con patología asociada, 259

Roberto Glronés Soriano, María Inmaculada González Ricarte,

Noemí Martín López y Fernando Bonilla Musoles

15 Atención al recién nacido en la sala de partos, 281

Ana Pineda Caplliure y Roberto Hernández Marco

16 Lactancia m aterna y asistencia respetuosa al recién nacido

y a la madre en parto y cesárea, 301

José María Parido Talayero

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GASTROENTEROLOGIA

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FUNDAMENTOS DE GINECOLOGIA

1 Anatomía del aparto genital femenino Parrondo P, Pérez-Medina T, Álvarez-Heros J

Genitales externos. Genitales internos. Irrigación sanguínea de la pelvis. Vasos linfáticos pélvicos.

Inervación de los genitales internos. Inervación de los genitales externos y el periné. Glándula mamaria.

2 La Pubertad Díaz de Blas MD, Galán MJ, Kazlauskas S

Introducción. Control del desarrollo puberal. Pubertad precoz. Pubertad tardía.

Alteraciones menstruales.

3 La Menopausia Sánchez-Borrego R, Manubens M, Mendoza N

Introducción. Fisiología. Efectos clínicos de la menopausia. Síndrome climatérico.

Osteoporosis. Cardiovascular. Preocupación por el cáncer de mama.

Efectos en el Sistema Nervioso Central. Terapia hormonal.

Programa de atención para las complicaciones del climaterio.

4 Alteraciones menstruales por defecto. Amenorreas Herrero-Gámiz S, Kazlauskas S, Bajo JM

Causas. Amenorreas primarias. Amenorreas secundarias. Evaluación de la amenorrea.

5 Hemorragias uterinas funcionales.

Concepto. Hemorragias ovulatorias y anovulatorias Herrero-Gámiz S, Kazlauskas S, Bajo JM

Concepto. Fisiopatología. Formas clínicas. Diagnóstico. Tratamiento.

6 Anovulación: Síndrome ovarios poliquisticos Kazlauskas S, Lucas V, Herrero S

Introducción. Definición. Etiología. Alteraciones neuroendocrinas. Endocrinología.

Anatomía patológica. Clínica. Consecuencias metabólicas. Diagnóstico. Tratamiento.

7 Endocrinopatias con repercusión

en la patología reproductiva de la mujer Alejos O, Espinos JJ

Introducción. La hipófisis. Hipopituitarismo. Tiroides. Hipertiroidismo. Hipotiroidismo.

Hipotiroidismo con hiperprolactinemia. Glándulas suprarrenales.

Hiperplasia suprarrenal congénita o síndrome adrenogenital. Síndrome de Cushing.

8 Consideraciones generales sobre la infección

genital y de las enfermedades de transmisión sexual Bajo JA, Bajo JM

Introducción. Flora microbiana habitual. Enfermedades o infecciones de transmisión sexual.

Otras infecciones frecuentes del área genital. Estudio microbiológico del medio vaginal y

del cérvix uterino. Objetivos de la OMS.

9 Infecciones del tracto genital inferior I Vulvitis Larrañaga C, Kazlauskas S, Martos MA

Introducción. Leucorrea. Úlceras vulgares. Sindrome de Behçet.

Molusco contagioso. Bartholinitis. Foliculitis. Hidradenitis.

10 Infecciones del tracto genital inferior II Vaginitis Kazlauskas S, Larrañaga C, Martos MA

Vulvovaginitis. Infecciones bacterianas. Infección por Chlamydias.

11 Infección por VIH y SIDA Bajo JA, Bajo JM

Introdución. Etiología. Mecanismos de Transmisión. Patogenia/Historia natural de la enfermedad.

Diagnóstico de laboratorio. Clasificación de la infección por VIH y definición de caso Sida.

Actuación ginecológica en las portadoras. Prevención y detención precoz. Tratamiento. Aspectos legales.

12 Vigilancia de la Infección Nosocomial, indicador de calidad Bajo JA, Bajo JM, Lailla JM

Concepto de infección nosocomial. Factores que influyen en la aparición de I. N. Vigilancia epidemiológica

de la I.N. La infección nosocomial en el área ginecológica. Factores relacionados con el paciente.

Factores relacionados con la intervención quirúrgica, los cuidados y el entorno. Conclusión.

13 Enfermedad inflamatoria pélvica De la Peña a, Martínez-Pérez O

Concepto. Importancia de la EIP. Epidemiología. Factores de riesgo. Métodos anticonceptivos.

DIU. Etiología. Patogenia. Clínica. Diagnóstico. Diagnóstico diferencial. Tratamiento.

Complicaciones de la EIP. Abscesos tuboováricos. Conclusiones.

14 Estados intersexuales I. Alteraciones

de la determinación. Alteraciones prenatales

de la diferenciación Pseudohermafroditismos Pérez-Cruz M, de Diego R, Almeida L

Definición. Embriología y citogenética del aparato genital. Clasificación. Consejo genético.

Diagnóstico prenatal. Tratamiento.

15 Estados intersexuales II. Alteraciones

postnatales de la diferenciación: hirsutismo y virilismo Ferrer-Aguilar P, Castillo A, Pallarès L

Concepto. Fisiología de los andrógenos en la mujer. Transporte de los andrógenos

en la sangre. Factores influyentes en el metabolismo androgénico. Signos físicos

asociados al aumento de andrógenos. Etiología de los estados hiperandrogénicos.

Evaluación del hiperandrogenismo. Tratamiento de la mujer con hiperandrogenismo.

16 Malformaciones del aparato genital femenino y de la mama Haya J, Zapardiel I, Arrizabalaga M

Definición y frecuencia. Consideraciones embriológicas. Malformaciones vulgares.

Malformaciones de la vagina. Malformaciones uterinas. Malformaciones de la mama.

Anomalías y alteraciones del desarrollo. Clasificación.

17 Fístulas Génito-Urinarias. Lesiones Ureterales Galmés I, Zapardiel I, Bajo JM

Fístulas génito-urinarias. Lesiones ureterales.

18 Agresiones sexuales Martínez-Hernández AI, Martínez-Molina V, Bauset Castelló C, Desantes D

Definición. Epidemiología. Repercusiones sobre la salud. Asistencia sanitaria. Tratamiento.

Actuaciones de cada profesional. Seguimiento. Traumatismos vulgares. Estenosis adquiridas

de la vulva y de la vagina.

19 Endometriosis Duque A, Ordóñez D, Muñoz-Galligo E

Concepto, epidemiología y clasificación. Teorías etiopatogénicas. Anatomía patológica.

Clínica. Diagnóstico. Tratamiento. Endometriosis y fertilidad. Manejo quirúrgico conservador.

Adenomiosis.

20 Patología ginecológica de la infancia y adolescencia Rodríguez MJ, Hernández I, Parera N.

Introducción. Consulta ginecológica en niñas y adolescentes. Ecografía pélvica

en infancia y adolescencia. Principales problemas ginecológicos en la infancia y adolescencia.

21 Psiquismo y ginecopatías. Terapéutica

con psicofármacos en ginecología.

Aspectos sociales de la ginecología Férnandez-Alba JJ, González-Macias C, López-Lucena B

Introducción. Trastornos psiquiátricos generales. La depresión. Trastornos psicológicos

especialmente relacionados con la ginecología.

22 Sexualidad humana. Valoración clínica

y ginecológica. Protocolos y Tratamiento Montoya L

Introducción. El ciclo de la respuesta sexual femenina.

23 El prolapso genital Lagarejos S, Varela B, Sobrino V

Consideraciones anatómicas. Anomalías de la posición uterina.

Prolapso genital. Conclusiones.

24 Bases de la uroginecología. Diagnóstico

y tratamiento de la incontinencia de orina Espuña M, Puig-Clota M, Iglesias X

Introducción. Anatomía y fisiología. Clasificación de las patologías uroginecológicas.

Tipos de incontinencia de orina en la mujer. Diagnóstico de la incontinencia de orina.

Exploración urodinámica. Otras pruebas complementarias. Tratamiento de la IU en la mujer.

Resumen.

25 Desgarros perineales de tercer grado.

Fístulas recto-vaginales: Tratamiento Fandiño MD, Rabanal A, Novo A

Desgarros perineales. Fístulas recto-vaginales.

26 Epidemiología del cáncer genital. Oncogénes Zapardiel I, Granados L, Bajo JM

Epidemiología cáncer de vulva y vagina. Epidemiología cáncer de cuello uterino.

Epidemiología cáncer de endometrio. Epidemiología cáncer de ovario. Oncogenes

27 Trastornos epiteriales vulgares,

dermopatías, distrofias vulgares García-Cardoso M, Kazlauskas S, Bajo JM

Introducción. Examen vulvar. Prurito y liquenificación vulvar. Vulvodinias y vestibulitis glandulares.

Vulvodinias y vestibulitis glandulares. Otras dermopatías. Hiperplasia de células escamosas.

Localizaciones vulvares de las enfermedades ampollosas autoinmunitarias.

Trastornos neoplásicos intraepiteliales (VIN)

28 Carcinoma de la Vulva. Otros

tumores malignos de la vulva Molero J, Hernández-Aguado JJ, Lailla JM

Carcinoma invasor de vulva. Epidemiología y patogenia. Clínica. Diagnóstico. Estadiaje.

Tratamiento. Tratamiento carcinoma vulvar. Tratamiento por estadios. Seguimiento.

Pronóstico. Recidivas. Otros tumores malignos de la vulva. Melanoma maligno vulvar.

Carcinoma verrucoso. Carcinoma de células basales (Basalioma). Adenocarcinomas.

Otros cánceres de vulva.

29 Cáncer de Vagina Molero J, Hernández-Aguado JJ, Lailla JM

Definición. Factores predisponentes. Cuadro clínico. Hallazgos clínicos. Localización y

extensión locorregional. Diagnóstico. Estudio de extensión. Estadificación. Tratamiento.

Tratamiento según estadios. Pronóstico. Recurrencias. Seguimiento. Otros tumores de vagina.

30 Patologia tumoral benigna del cérvix

y lexiones cervicale intraepiteriales De la Fuente J, Zapardiel I, Benavides P

Patología tumoral benigna del cervix. Lesiones cervicales intraepiteliales.

31 Cáncer invasor del cuello uterino Herrera de la Muela Mª, Álvarez de la Rosa M, de Santiago J

Introducción. Propagación. Clínica. Diagnóstico. Estadificación. Profilaxis y diagnóstico precoz.

Pronóstico. Tratamiento. Cáncer invasivo de cérvix durante la gestación.

Seguimiento del cáncer de cérvix tratado.

32 Patología tumoral benigna del cuerpo uterino.

Mioma uterino y patología endometrial Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S

Mioma uterino. Patología endometrial.

33 Carcinoma del cuerpo uterino Pérez-Medina T, San Frutos L, Bajo JM

Introducción. Etiopatogenia. Patología. Biología molecular. Diagnóstico.

Factores pronósticos. Tratamiento. Seguimiento. Sarcomas de útero.

34 Patología tumoral del ovario. Clasificación y

terminología de los tumores del ovario.

Histogenesis y anatomia patológica Martín-Francisco C, Lailla JM, Bajo JM

Tumores del epitelio de superficie. Tumores de los cordones sexuales-estroma

(mesenquima sexualmente diferenciado). Tumores de células germinales.

Tumores metastático. Miscelanea.

[35 Clínica, diagnostico y tratamiento

de los tumores benignos de ovario Cajal R, García-Briz H, González-Hinojosa J, Zapico A

Introducción. Frecuencia. Clasificación. Clínica. Diagnóstico. Complicaciones.

Diagnóstico diferencial. Actitud diagnóstico-terapeútica. Tumoraciones anexiales y gestación.

36 Cáncer de ovario. Clínica, diagnostico y tratamiento Bajo JM, Oresanz I, Xercavins J

Epidemiología. Clínica. Diagnóstico. Exploración abdominal y tacto. Pronóstico.

37 Patología tumoral porco frecuente

del aparato genital femenino Martín A, Xercavins J, Bajo JM

Neoplasia de la trompa de falopio.

38 Procesos benignos de la mama I. Mastodinia:

Procesos funcionales e inflamatorios Vernet M, Carreras R, Zapardiel I

Introducción. Tumoraciones benignas de la mama. Secreción en la mama. Mastodinia.

Alteraciones cutáneas en la mama. La partología benigna de la mama y el riesgo de carcinoma.

39 Patología benigna de la mama II.

Tumores Benignos de la mama Aznar F, Cortadellas T, Xercavins J

Introducción. Características clínicas. Características radiológicas. Fibroadenoma. Hamartoma.

Lesiones papilares ductales (Papilomas). Lesiones reativas e inflamatorias.

40 Cáncer de mama I Zapardiel I, Aznar F, De la Fuente-Valero J

Epidemiología. Prevención y factores de riesgo. Factores ambientales. Factores hormonales.

Factores genéticos. Lesiones precursoras. Diagnóstico precoz. Clínica y desarrollo.

Clasificación TNM. Marcadores tumorales séricos.

41 Cáncer de mama II Córdoba O, Sabadell MD, Xercavins J

Historia natural del cáncer de mama. Carcinoma in situ. Carcinoma infiltrante.

42 Cáncer de mama III Sabadell MD, Córdoba O, Xercavins J

Tratamiento loco-regional. Tratamiento adyuvante sistémico.

43 Carecer de mama IV Córdoba O, Sabadell MD, Xercavins J

Tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado. Seguimiento y control de

la paciente con cáncer de mama. Tratamiento de las recurrencias. Cáncer de mama y embarazo.

44 Prevención y diagnostico precoz del cáncer genital Marín ME, Kazlauskas S, Zapardiel I

Cáncer de cérvix. Cáncer vulva. Cáncer de vagina. Cáncer de ovario. Cáncer endometrio.

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FUNDAMENTOS DE FISIOLOGIA

Sección 1: Fisiología celular, homeostasis de líquidos y transporte de membranas

     1. La célula y la homeostasis de líquidos....................................................................................3

     2. Transporte de membranas..................................................................................................... 13

            Preguntas de revisión ....................................................................................................... 21

Sección 2: El sistema nervioso y el músculo

     3. Fisiología del nervio y del músculo.......................................................................................25

     4. Organización y funciones generales del sistema nervioso................................................... 49

     5. Fisiología de los sentidos......................................................................................................59

     6. Sistema motor somático ...................................................................................................... 77

     7. Sistema nervioso autónomo ................................................................................................ 87

           Preguntas de revisión......................................................................................................... 93

Sección 3: Fisiología cardiovascular

     8. Revisión del corazón y la circulación ..................................................................................97

     9. Electrofisiología cardíaca .................................................................................................. 101

     10. Flujo, presión y resistencia ...............................................................................................107

     11. La bomba cardíaca ........................................................................................................... 113

     12. Circulación periférica .......................................................................................................125

              Preguntas de revisión.....................................................................................................142

Sección 4: Fisiología respiratoria

     13. Ventilación, perfusión pulmonar y difusión de gases ...................................................... 147

     14. Mecánica de la respiración ...............................................................................................163

     15. Transporte de oxígeno, anhídrido carbónico y control de la respiración .........................179

              Preguntas de revisión ....................................................................................................192

Sección 5: Fisiología renal

     16. Generalidades, filtración glomerular y aclaramiento renal...............................................197

     17. Procesos del transporte renal ........................................................................................... 209

     18. Mecanismos de concentración y dilución de la orina .......................................................219

     19. Regulación del volumen y la osmolaridad del líquido extracelular ..................................225

     20. Regulación del equilibrio acido-básico por los riñones ....................................................231

              Preguntas de revisión.....................................................................................................239

Sección 6: Fisiología gastrointestinal

     21. Generalidades del tracto gastrointestinal...........................................................................243

     22. Motilidad a través del tracto gastrointestinal.....................................................................253

     23. Secreciones gastrointestinales...........................................................................................271

     24. Función hepatobiliar......................................................................................................... 283

     25. Digestión y absorción ...................................................................................................... 291

               Preguntas de revisión ...................................................................................................301

Sección 7: Fisiología del sistema endocrino

     26. Principios generales de endocrinología. Hormonas hipofisarias e hipotalámicas ...........307

     27. Hormonas tiroideas ......................................................................................................... 321

     28. Hormonas suprarrenales ..................................................................................................329

     29. El páncreas endocrino .....................................................................................................339

     30. Hormonas reguladoras del calcio.....................................................................................347

     31. Hormonas del sistema reproductor.................................................................................. 355

              Preguntas de revisión................................................................................................... 367

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FISIOLOGIA RESPIRATORIA

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OBSTETRICIA SCHWARCZ

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WILLIAMS OBSTETRICS

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FISIOLOGIA RENAL DE VANDER -LANGE

Capítulo 1 Funciones renales, anatomía y procesos básicos 1

Funciones / 2

Anatomía de los riñones y el sistema urinario / 4

Nefrona / 5

Riego sanguíneo de las nefronas / 12

Procesos renales básicos / 16

Capítulo 2 Flujo sanguíneo renal y filtración glomerular 24

Filtración glomerular y flujo sanguíneo renal / 25

Flujo, resistencia y presión en los riñones / 25

Filtración glomerular / 26 Autorregulación /

33

Capítulo 3 Depuración 37

Unidades de depuración / 38 Concentraciones

plasmáticas de creatinina y urea como indicadores de

cambios de la TFG / 42

Capítulo 4 Mecanismos básicos de transporte 46

Cruce de las barreras epiteliales / 47

Endocitosis y transcitosis mediadas por receptores / 51

Mecanismos de transporte en la resorción / 53

Capítulo 5 Control renal de las sustancias orgánicas 60

Resorción próxima! activa de nutrientes orgánicos

(p. ej., glucosa, aminoácidos) /

61 Proteínas y péptidos / 63

Secreción proximal activa de aniones orgánicos / 64

Secreción proximal activa de cationes orgánicos / 66

Dependencia del pH de la resorción o la secreción

pasivas / 66

Urea / 68

Capítulo 6 Procesos renales básicos de sodio, cloruro y agua 73

Revisión general / 74 Segmentos

tubulares individuales / 79

Concentración urinaria: gradiente osmótico

medular / 90

vii

viii / CONTENIDO

Capítulo 7 Control de la excreción de sodio y agua: regulación

del volumen y la osmolalidad plasmáticos, y control

renal de la presión arterial sistémica 97

Regulación de la presión arterial / 98

Contribución del riñón a la regulación a largo plazo

de la presión arterial / 104 Control

del equilibrio de sodio / 116 Control

de la excreción de agua / 122

Capítulo 8 Regulación renal del equilibrio de potasio 134

Regulación del potasio entre los compartimientos

intracelular y extracelular / 135

Regulación renal del potasio / 136

Capítulo 9 Regulación del equilibrio de iones de hidrógeno 150

Guías de referencia para estudiar la biología acidobásica / 151

Regulación renal de ácidos y bases / 157

Excreción renal de ácidos y bases / 161

Excreción de iones de hidrógeno sobre amortiguadores

urinarios / 163

Fosfato y ácidos orgánicos como amortiguadores / 165

Excreción de iones de hidrógeno enlazados con amonio / 166

Cuantificación de la excreción acidobásica renal / 167

Regulación del procesamiento renal de ácidos y bases / 170

Regulación renal del metabolismo de la glutamina

y la excreción de NH4+ / 171

Soluciones intravenosas: solución de Ringer con lactato / 172

Categorías específicas de trastornos acidobásicos / 173

Respuesta renal a la acidosis y la alcalosis metabólicas / 174

Factores que ocasionan que los riñones generen o mantengan

un estado de alcalosis metabólica / 175

Capítulo 10 Regulación del equilibrio de calcio y fosfato 180

Sitios efectores para el equilibrio del calcio / 182

Control hormonal de los sitios efecto res / 185

Revisión general de la regulación del fosfato /

189

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