GUIA CLINICA DEL VIH/SIDA

FLUJOGRAMA GENERAL.................................................................................................................. 6

RECOMENDACIONES CLAVES........................................................................................................ 7

1.- INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 9

1.1. Descripción y Epidemiología ............................................................................................... 9

1.2. Alcance de la Guía ............................................................................................................ 12

a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la Guía .............................. 12

b. Usuarios ........................................................................................................................... 12

c. Declaración de intención .................................................................................................. 12

2.- OBJETIVOS ................................................................................................................................. 14

3.- RECOMENDACIONES PARA PERSONAS ADULTAS Y PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN

VERTICAL......................................................................................................................................... 15

3.1. Problemas abordados ....................................................................................................... 15

3.1.1. Tratamiento antiretroviral en adultos.......................................................................... 15

3.1.2. Prevención de la transmisión vertical del VIH............................................................ 15

3.2. Síntesis de la evidencia, recomendaciones y nivel de evidencia...................................... 15

3.2.1. Tratamiento antiretroviral en adultos.......................................................................... 15

a. Exámenes basales, monitoreo de pacientes sin TAR y en terapia ............................. 15

b. Manejo de la infección primaria ................................................................................... 17

c. Cuándo iniciar TAR ...................................................................................................... 18

d. Con qué iniciar TAR..................................................................................................... 21

e. Qué antiretrovirales o combinaciones no usar ............................................................ 23

f. TAR en situaciones especiales..................................................................................... 25

1. Mujeres en edad fértil .............................................................................................. 25

2. Pacientes en tratamiento antituberculoso ............................................................... 26

3. Pacientes con coinfección con virus hepatitis ......................................................... 27

4. Nefropatía asociada a VIH ...................................................................................... 30

5. Otras condiciones asociadas a VIH......................................................................... 30

g. Interrupciones de TAR ................................................................................................. 30

h. Uso de test de resistencia............................................................................................ 31

i. Cambio de TAR por fracaso.......................................................................................... 33

j. Cambio de TAR por toxicidad ....................................................................................... 36

3.2.2. Prevención de la transmisión vertical......................................................................... 40

a) Qué exámenes efectuar en embarazadas y cuándo derivar....................................... 40

1. Diagnóstico VIH:...................................................................................................... 40

2. Etapificación VIH: .................................................................................................... 41

b) Cuándo iniciar TAR...................................................................................................... 42

c) ¿Con qué iniciar TAR?................................................................................................. 43

1. ¿Qué combinación de análogos de nucleósidos usar?........................................... 43

2. ¿Qué tercera droga usar? ....................................................................................... 43

d) Monitoreo de la embarazada en TAR.......................................................................... 44

e) ¿Qué antiretrovirales o combinaciones no usar durante el embarazo?...................... 45

f) Vía del parto.................................................................................................................. 46

g) Antiretrovirales durante el parto o cesárea.................................................................. 47

h) Lactancia materna ....................................................................................................... 48

i) Antiretrovirales al recién nacido.................................................................................... 48

j) ¿Qué hacer en diferentes escenarios?......................................................................... 49

4. RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL PARA NIÑOS Y

ADOLESCENTES ............................................................................................................................. 55

4.1. ANTECEDENTES.............................................................................................................. 55

4.2. Preguntas clínicas y de preparación ................................................................................. 56

4.2.1.- Inicio de TAR............................................................................................................. 57

4.2.2.- ¿Con qué esquema iniciar? ...................................................................................... 59

4.2.3.- Monitorización de la TAR (Tabla N° 6). .................................................................... 63

4.2.4.- Cambio de TAR......................................................................................................... 64

4.2.4.A.- Causas de cambios de TAR ............................................................................. 64

4.2.4. A.1.- Cambios por toxicidad a ARVs ................................................................. 64

4.2.4.A.2.- Cambios de TAR por Falla de Tratamiento ............................................... 65

4.2.4.A.2.a- Falla Virológica. .................................................................................. 66

4.2.4.A.2.b- Falla inmunológica............................................................................... 67

2.2.4.A.2.c.- Falla Clínica. ....................................................................................... 68

4.2.4.B.- Evaluación de la falla de la TAR ....................................................................... 70

4.2.4.C.- Manejo subsecuente de la falla de tratamiento ................................................ 70

4.2.4.C.1-Cambio de TAR. .......................................................................................... 71

4.2.4.C.1.a- Objetivos de la nueva TAR:................................................................. 71

4.2.4.C.1.b- Criterios para elegir el nuevo régimen: ............................................... 71

4.2.4.C.2- Recomendaciones para Cambio de TAR ( Tabla N° 7) (156-164)............. 71

4.2.4.C.3.- Recomendaciones para Cambio de TAR en niños con fracaso a

regímenes múltiples (tablas N° 7 y 8).......................................................................... 72

4.2.5.- Interrupción o suspensión definitiva de la TAR. ....................................................... 73

Tabla N°1. Clasificación CDC 1994 Para Menores De 13 Años.......................................... 74

Tabla N° 2. Manifestaciones de etapa B a considerar para inicio de TAR en niños en Chile,

2009...................................................................................................................................... 76

Tabla N° 3. Parámetros Inmunológicos y Virológicos decisivos en inicio TAR en Niños, en

Chile, 2009 ........................................................................................................................... 76

Tabla N° 4. Graduación Toxicidades Específicas................................................................ 77

Tabla N° 5. Factores a tomar en cuenta para iniciar o considerar inicio de TAR................ 81

Tabla N° 6. Esquema Mínimo para Monitorear TAR en Niños y Adolescentes................... 81

Tabla N° 7.Recomendaciones para cambio de TAR en caso de Falla de Tratamiento ..... 82

Tabla N° 8. Estrategias a Considerar para Tratamiento de Niños Experimentados en TAR

con Pocas Opciones de Tratamiento Activos Disponibles................................................... 83

Tabla Nº 9. Listado de ARV disponibles para niños en Sistema Público .......................... 84

Tabla Nº 10. ARV aprobados para terapia VIH en niños y niñas ....................................... 85

5.- IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA................................................................................................ 86

5.1 Situación de la atención del VIH/ SIDA en Chile y barreras para la implementación de las

recomendaciones ..................................................................................................................... 86

5.1.1 Organización de las redes de atención....................................................................... 86

5.1.2 Barreras a la implementación ..................................................................................... 86

5.2 Diseminación ...................................................................................................................... 87

5.3 Evaluación de cumplimiento............................................................................................... 87

5.3.1 Indicadores de proceso............................................................................................... 87

5.3.2 Indicadores de resultados ........................................................................................... 88

6.- DESARROLLO DE LA GUÍA ....................................................................................................... 89

6.1 Grupo de trabajo................................................................................................................. 89

Grupo de trabajo VIH/SIDA ADULTOS .................................................................................... 89

Grupo de trabajo VIH/SIDA Niños y niñas................................................................................ 90

6.2 Declaración de conflictos de interés................................................................................... 91

6.3 Revisión de la evidencia..................................................................................................... 92

6.4 Formulación de recomendaciones ..................................................................................... 92

6.5 Validación de la Guía.......................................................................................................... 92

6.6 Vigencia y actualización ..................................................................................................... 93

ANEXO 1. Abreviaturas utilizadas en la guía.................................................................................... 94

ANEXO 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación .......................................................... 96

ANEXO 3. PROCESO DIAGNÓSTICO DEL VIH ............................................................................. 97

Diagnóstico ............................................................................................................................... 98

Procesos relevantes para la detección, diagnóstico, control y tratamiento de la infección por

VIH............................................................................................................................................ 99

Proceso de atención clínica para la detección, diagnóstico, control y tratamiento del

VIH/SIDA. ............................................................................................................................... 101

Hitos del proceso................................................................................................................ 101

Consentimiento informado ................................................................................................. 103

Consejería asociada al examen de detección del VIH ...................................................... 103

ANEXO 4. CLASIFICACIÓN DE LAS ETAPAS DE LA INFECCIÓN POR VIH.............................. 106

ANEXO 5. CLASIFICACIÓN CDC 1993 ......................................................................................... 107

ANEXO 6. LISTADO DE ARV DISPONIBLES PARA PVVIH ADULTOS EN EL SISTEMA PÚBLICO

DE SALUD....................................................................................................................................... 108

ANEXO 7. PRINCIPALES TOXICIDADES DE LOS ANTIRETROVIRALES.................................. 109

ANEXO 8. AJUSTE DE DOSIS DE LOS ANTIRETROVIRALES EN INSUFICIENCIA RENAL..... 111

ANEXO 9. CLASIFICACIÓN DE ARV EN EMBARAZO, CONSIDERACIONES Y

RECOMENDACIONES DE USO .................................................................................................... 112

ANEXO 10. RED DE ATENCIÓN VIH/ SIDA EN EL SISTEMA PÚBLICO..................................... 114

BIBLIOGRAFÍA ADULTOS Y PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN VERTICAL .............................. 115

BIBLIOGRAFÍA PARA CAPÍTULO NIÑOS Y ADOLESCENTES ................................................... 123